COVID19 “un mar de dudas”

El 1 de diciembre de 2020 hubo una sesión bibliográfica sobre el Covid19 a petición del Servicio ante las dudas que se plantean en el día día con el manejo de los pacientes. Partiendo que poco queda por decir o leer sobre esta enfermedad, se dividió en dos partes. Por un lado el diagnostico basado en las PCRs y en lo que se hace en nuestro Hospital (contando con la colaboración del Servicio de Microbiología) y que me correspondió dar (Dr. Alberto Morán Blanco; adjunto MI) y por el otro, el tratamiento que fue actualizado por el Dr. Jose Manuel Guerra Laso (adjunto MI).

La presentación se puede ver en el siguiente enlace.

Mascarillas FFP2: uso extendido y reutilización

Esta revisión cuyo archivo queda disponible para descarga, se presentó la semana pasada por el Dr. Muela a raíz de la polémica de las mascarillas con la denuncia de sindicatos sobre el “reciclado” de mascarillas. Se revisan las distintas fórmulas para “ahorro” de esta parte del EPI (nos referimos a mascarillas FFP2 o N95) ya que la mascarilla quirúrgica no es un EPI. Después de una amplia revisión bibliográfica la conclusión es que no hay estudios sólidos (ensayos clínicos) que avalen medidas como la reutilización limitada, aunque en situaciones de escasez crítica los diferentes organismos han buscado medidas que consigan mantener el abastecimiento de mascarillas. Esta medida plantea dos problemas, el riesgo de autoinoculación y la pérdida de ajuste de la mascarilla por uso repetido y por tanto falta de eficacia del EPI.

¿Estamos en situación de escasez crítica actualmente? No parece, cuando se supone que en estos meses los diversos organismos oficiales se han preparado adecuadamente para una segunda ola en cuanto a materiales de protección para los profesionales sanitarios. Pero si no fuera así, y realmente estamos en escasez, primero racionalizar el uso de EPIs para que las unidades de mayor exposición dispongan siempre de este material y en segundo lugar apostar por el uso extendido (una mascarilla para todo el día)

Y los organismos oficiales de los que dependemos, SACyL o Ministerio, ¿qué dicen al respecto? Pues hay que pensar que no la recomiendan, porque no se ha encontrado información al respecto, aunque no parece razonable que vayan en contra de organismos como el ECDC o la OMS. Se abrió un pequeño debate al respecto al término de la sesión aunque ningún miembro del servicio se postuló a favor de la reutilización dados los riesgos que plantea esta fórmula.

Sesión clínica: neurolupus, embolismos sépticos y pericarditis purulenta con taponamiento secundario

Después de 9 meses retomamos parte de la actividad dentro del Servicio. De momento el COVID19 se ha llevado las sesiones multidisciplinares y las revisiones bibliográficas, pero se han iniciado sesiones de residentes con casos clínicos dentro del Servicio. La primera sesión fue presentada hace un par de semanas por el Dr. Balaguer (R3 de Medicina Interna) a propósito de un caso observado en su rotación por el Hospital Ramón y Cajal. Se trataba de una paciente con un curso tórpido en Guadalajara por un cuadro inicial de fiebre y adenopatías que había evolucionado de forma desfavorable asociando un cuadro de pericarditis purulenta con taponamiento cardiaco y poliserositis en contexto de lupus eritematoso sistémico. El cuadro se complica aún más con el hallazgo de neurolupus y síndrome de activación macrofágica secundaria. La evolución del cuadro descrita de forma amplia junto con un breve resumen de cada entidad se pueden encontrar en el archivo adjunto.

Sesión residentes: Intoxicación por monóxido de carbono.

El 2 de marzo de 2020 la Dra. María Teresa Nuevo Guisado (R1 MyF) habló sobre la intoxicación por CO. Es frecuente durante el invierno en climas fríos por inhalación de gas, se manifiesta de forma inespecifica y es potencialmente mortal. Hay que prestar especial atención a la aparición de isquemia cardíaca. Para el diagnostico la saturación de oxígeno no es útil.

Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.

Sesión clínico-radiológica 1/2020: Adenoma hepático

La sesión conjunta con Radiología del pasado mes de Febrero trataba sobre un paciente con cuadro de dolor abdominal crónico y hallazgo en los estudios de imagen de una lesión ocupante de espacio hepática. El diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico fue realizado por la Dra. Bonache (R5 de Medicina Interna) y desde el punto de vista de la imagen por la Dra. Alonso (R1 de Radiología). La solución la aportó la Dra. Castañón que hizo un breve repaso de esta entidad. Sus presentaciones se encuentran disponibles en los enlaces adjuntos.

Sesión residentes: Annals of Internal Medicine.

El 24 de febrero de 2020 la Dra. Nakaire Bonache Castejón (R5 MI) revisó un par de artículos del Annals of IM complementando una sesión previa sobre esta revista, y son:

  • Addition of maraviroc versus placebo to standard antiretroviral therapy for initial treatment of advanced HIV infection. A randomized trial.
  • Cost effectiveness of transitional care services after hospitalization with heart failure.

La presentación se puede visualizar desde aquí

Sesión clínica 3/2020: Contractura tetánica por alcalosis metabólica severa

La última sesión clínica del mes de febrero trataba sobre una paciente que ingresaba programada para una esfinterotomía anal y que en quirófano desarrolla una contractura tetánica con el manguito de presión, observándose en las analíticas hipopotasemia y alcalosis metabólica severa. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Egea (R2) y la solución la aportó el Dr. Cámara que comentó diferentes aspectos de la evolución y diagnóstico.

Sesión bibliográfica: Annals of Internal Medicine.

El 21 de febrero de 2020 la Dra. Cristina Ferrero Sanz (adjunta MI) comentó los siguientes artículos del AIM, que son:

  • Assessing the risk for gout with sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in patients with type 2 diabetes.
  • Rivaroxaban versus vitamin k antagonist in antiphospholipid syndrome.

Y para acabar repasó aspectos actuales de la infección por Coronavirus. Su presentación se puede ver aquí

Sesión clínico-anatonopatológica 2/2020: adenocarcinoma de páncreas y neoplasia mucinosa papilar intraductal.

El 19 de febrero de 2020 se presentó en sesión clínico-anatomopatológica el caso de un varón de 85 años con enfermedad de Alzheimer que presenta anasarca y masa pancreática en un TAC abdominal realizado.
La exposición del mismo lo realizó la Dra Ángela Crespo Rubio (R1 MI) y llevo a cabo el diagnóstico diferencial clínico que se puede ver aquí
La Dra Laura Prieto Domínguez (R1 AP) explico los hallazgos del estudio necrópsico y que se pueden ver en el siguiente enlace

Enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento

La sesión de residentes del pasado lunes fue presentada por el Dr. Albert Carbó (R1 de Medicina Familiar y Comunitaria) que repasó esta entidad, sus criterios diagnósticos, los diferentes test y biomarcadores para diagnóstico y el manejo del paciente tanto a nivel farmacológico como centrado en Atención Primaria. Al término de la sesión se comentó la cuestión de la suspensión del tratamiento en pacientes con cuadros avanzados; al respecto de esta cuestión queda el enlace publicado en https://www.murciasalud.es/preevid/23454 que puede resultar también aclaratorio.

Envejecimiento cardiovascular.

En la Sesión de este mismo martes, El Dr. Ignacio Iglesias, cardiólogo de nuestro Hospital, hace una puesta al día sobre este tema. En la introducción se plantea el dramático cambio de la pirámide poblacional y el llamativo aumento del porcentaje de personas mayores de 65 años que se espera en años próximos. Se destaca también que muchas de las enfermedades comunes hoy en día, referidas al área cardiovcascular, serían consideradas “raras” si no existiese este envejecimiento generalizado. El autor plantea el interrogante de qué es exactamente el envejecimiento, cuándo y cómo ocurre. Se detallan los aspectos concretos del envejecimiento mitocondrial, del acortamiento de los telómeros, de la epigenética y de otras cuestiones muy de actualidad como el agotamiento de las células madre o la disbiosis. Para acabar, a todos estos interrogantes se añaden cuestiones cómo cuánto queremos vivir, cómo queremos vivir y quién elige a los que viven más.

Sesión bibliográfica: European Journal of Internal Medicine.

El 14 de febrero de 2020 la Dra. Beatriz Vicente Montes (adjunta MI) revisó los siguientes artículos de la revista EJIM:

  • Euglycemic diabetic ketoacidosis.
  • Tramadol and codeine induced severe hyponatremia: a Swedish population based case control study.
  • Ocurrence of atrial fibrillation in pacemaker patients and its association with sleep apnea and heart rate variability.
  • Paraneoplastic movement disorders: phenomenology, diagnosis and treatment.
  • Trigger factors in Takotsubo syndrome: a systematic review of case reports.

Su presentación se puede ver en los siguientes enlaces: parte 1 parte 2

Síntomas de baja explicabilidad orgánica. Experiencia en el Hospital de León.

El pasado martes 11 de Febrero abordó este tema el Dr. Antonio Serrano, del Sº de Psiquiatría. Se centra en aquellos síntomas físicos que presentan escasa (o ninguna) base de responder a una enfermedad orgánica subyacente. La presentación describe la incidencia, su repercusión en la asistencia diaria y la elevada frecuentación. Se analizan los problemas para abordar su manejo y el diagnóstico diferencial con otros cuadros estrechamente relacionados como la hipocondría o la simulación. Se platean escalas útiles para manejar este problema y orientar su origen, y se insiste en la necesidad de comunicación entre los profesionales que tratan al paciente. Para acabar, un repaso sobre las opciones terapéuticas.

Sesión residentes: Paciente crónico pluripatológico.

La Dra. Patricia Hontoria Juez (R3 MI) comentó el pasado 10 de febrero de 2010 las características del paciente crónico pluripatológico.
Su revisión giró entorno a la Estrategia de Atención al Paciente Crónico del SACYL, aprobada allá en el año 2013 y que constituye uno de los grandes objetivos sanitarios de forma global y de la Medicina Interna en particular. Revisa los aspectos mas relevantes del plan y su proceso.

Su presentación de puede visualizar en el siguiente enlace.

Enfermedad X.

La Sesión de este pasado martes 4 de Febrero se centró en los trabajos de la WHO sobre la posibilidad de una “enfermedad X”, con alta mortalidad y contagiosidad, y la capacidad de adaptarse al medio y mutar, que se convirtiese en la próxima pandemia. De paso, aprovechando la situación actual, se hace una revisión sobre los datos disponibles sobre el brote del nuevo coronavirus, en base a los trabajos recientemente publicados. Se mantienen todavía muchas incógnitas sobre su exacta transmisión, la posibilidad de contagio a partir de pacientes asintomáticos, los factores de riesgo para una mala evolución y la posibilidad de portadores asintomáticos.

Sesión bibliográfica: The Journal of the American Medical Association.

El 7 de febrero de 2020 la Dra. Marta Vázquez del Campo (adjunta MI) revisó los siguientes artículos del JAMA:

  • Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant.
  • Anticholinergic drug exposure and the risk of dementia. A nested case control study.
  • Use and discontinuation of insulin treatment among adults aged 75 to 79 years with type 2 diabetes.
  • Post-acute kidney injury proteinuria and subsequent kidney disease.

La presentación se puede ver en este enlace

Sesión residentes: Hiperuricemia. Artritis gotosa.

El 3 de febrero de 2020 la Dra. Ángela Crespo Rubio (R1 MI) nos habló sobre la hiperuricemia. Se considera con unos valores por encima de los 7 mg/dl y pueden ser debidos a diversas causas, por aumento en su producción o disminución en su eliminación. Tener en cuenta a las tiazidas como una causa importante y resaltar que la hiperuricemia asintomática no precisa tratamiento.

Todos los aspectos relevantes se recogen en su presentación que se puede ver en el siguiente enlace

Sesión clínico-patológica 1/2020: Linfoma B difuso de célula grande

Los penúltimos miércoles de cada mes tenemos sesiones clínicas con la colaboración del Servicio de Anatomía Patológica, centradas en caso con interés desde este punto de vista, habitualmente con necropsia clínica. El caso de este mes trataba sobre un paciente con fiebre y mala evolución clínica. El diagnóstico diferencial fue realizado por el Dr. Ferreras (R5) y la solución la aportó la Dra. Prieto (R1 de Anatomía Patológica).

Sesión residentes: The New England Journal of Medicine.

La Dra. Ana Martínez Alonso (R4 MI) habló el día 27 de enero de 2020 sobre distintos artículos del NEJM, son:

  • Metoprolol for the prevention of acute exacerbations of COPD.
  • Trial of anifrolumab in active systemic Lupus Erythematosus.
  • A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke.

La presentación se puede ver aquí

Ocrelizumab en EM. Sobre un afecto adverso letal.

La Sesión de este martes 28 de Enero se planteó como un caso clínico a debate. El Dr. Luis Hernández, neurólogo de nuestro Hospital, revisa el caso de un pacientte diagnosticado de EM con segumiento en su Servicio. En la segunda infusión de este fármaco sufre una PCR de la que sale, ingresa en UCI donde sufre una segunda parada en asistolia, y fallece. En la necropsia se iinforma de una severa pancarditis reumática. El ponente hace una amplia revisión de la historia clínica del paciente, de las indicaciones del este fármaco y de sus características, de su utilidad en la EM y de sus posibles efectos secundarios. Se hace también una actualización de las infecciones por estreptococos y de la fiebre reumática. Para acabar, se plantean los principales interrogantes del caso: ¿qué le pasó a este paciente?