Agitación en el paciente anciano hospitalizado.

La Dra. Carmen Vilella, R1 del Sº de Psiquiatría, presentó el pasado 23 de Septiembre una actualización sobre este tema. Se repasan su epidemiología, la etiología, su diagnóstico clínico y las posibles alternativas a incluir en el diagnóstico diferencial. Se plantean las recomendaciones para abordar su manejo de una forma práctica y las opciones farmacológicas disponibles. Se describen también las estrategias de prevención y un análisis sobre la contención mecánica.

Neumonía por aspiración.

La Sesión de Maitines del 28 de Agosto le correspondió al Dr. J.L. Mostaza, del Sº de M. Interna. Presentó una revisión sobre la neumonía por broncoaspiración, analizando su exacta definición, sus características fisiopatológicas y sus factores de riesgo. Se discuten dos aspectos importantes: la necesidad de una macroaspiración que caracteriza a esta entidad y la relativa importancia de los microorganismos anaerobios en su etiología. Para acabar, opciones de tratamiento y recomendaciones de manejo.

Sesión bibliográfica: JAMA y revisión sobre sacubitril-valsartan

La sesión bibliográfica del pasado 11 de Octubre fue presentada por el Dr. Alberto Muela que repasó diferentes trabajos publicados en la revista JAMA:

  • Bromuro de aclidino y eventos cardiovasculares en pacientes con EPOC y alto riesgo cardiovascular
  • Tratamiento intensivo vs standard de la hiperglucemia en pacientes con ictus
  • Sensibilidad del test de sangre oculta en heces para la detección de lesiones con administración previa de aspirina
  • Ablación vs tratamiento farmacológico en pacientes con FA. Datos del estudio CABANA
  • ¿Cómo prescribir diuréticos de asa en pacientes con edema? (este artículo corresponde al BMJ)

La parte central de la sesión trató sobre el sacubitril-valsartan partiendo de dos trabajos publicados en JAMA, alguno de ellos ya comentado en anteriores presentaciones en este blog y otro más publicado hace unos meses en NEJM:

  • Sacubitril-valsartan vs Enalapril sobre la impedancia aórtica en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida (JAMA)
  • Cambios en cifras de proBNP en pacientes tratados con sacubitril-valsartan y relación con la estructura cardiaca en pacientes con IC y FEVI reducida (JAMA)
  • Sacubitril-valsartan en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (NEJM)

Y se completó esta parte con una revisión publicada hace unos años en BIT Navarra que repasa los datos del PARADIGM y su validez externa. Esta parte fomentó un debate posterior en el que se discutieron distintos aspectos de la molécula, así como la indicación actual y su posicionamiento dentro de las guías clínicas, así como las diferencias entre las guías americanas y europeas, así como los conflictos de intereses de sus autores.

Sesión bibliográfica: The Lancet Infectious Diseases.

El 4 de octubre de 2019 el Dr. Jose Luis Mostaza Fernández (Jefe Servicio MI) comentó los siguientes artículos del LID:

  • Immunogenicity and safety of the adjuvanted recombinant zoster vaccine in adults with hematological malignancies: a phase 3, randomized, clinical trial and post-hoc efficacy analysis.
  • Safety and efficacy of inactivated varicella zoster virus vaccine in immunocompromised patients with malignancies: a two arm, randomized, double blind, phase 3 trial.
  • Varicella zoster virus vaccine in patients with hematological malignancies.
  • Herpes zoster in people who are immunocompromised: what are the options for prevention?
  • Novel lipoarabinomannan point of care tuberculosis test for people with HIV: a diagnostic accuracy study.
  • Global burden of latent multidrug resistant tuberculosis: trends and estimates based on mathematical modelling.
  • Chlorhexidine for meatal cleaning in reducing catheter associated urinary tract infections: a multicentre stepped wedge randomised controlled trial.

La presentación se puede ver en este enlace

Sesión residentes: Valoración nutricional en el paciente hospitalizado.

La Dra. Beatriz Ramos Bachiller (R1 Endocrinología) habló el 14 de octubre de 2019 sobre la valoración nutricional en los pacientes ingresados. Recordar que la desnutrición es un problema creciente que aumenta la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y los costes de la hospitalización. Es necesaria la detección precoz para lo que hay que realizar un cribado nutricional por medio de escalas como MUST o MNA.
Su presentación se puede ver en este enlace

Antibióticos de uso habitual en Medicina Interna

Una nueva tabla/resumen que nos facilita el Dr. Borrego sobre antibióticos de uso habitual centrada en dosis y espectro antimicrobiano, que se une a la colección de cuadros/resumen previa, disponible en este enlace.

Sesión clínica 31/2019: Trastorno somatomorfo

La sesión clínica de la pasada semana sobre un paciente con un cuadro de disfagia de 4 meses de evolución. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Egea (R2) que comentó las distintas posibilidades diagnósticas centrándose en la disfagia. A continuación la Dra. Magaz comentó la evolución, realizando múltiples pruebas durante el ingreso todas ellas negativas, descartando causas neurológicas principalmente, ya que el trastorno orientaba a una disfagia orofaríngea. Finalmente fue valorado por Psiquiatría que estableció el diagnóstico de trastorno somatomorfo y con tratamiento antidepresivo el cuadro clínico se ha resuelto.

Próxima sesión clínica

Diagnóstico diferencial: Dra. Ángela Crespo (R1)

Solución: Dr. Alberto Muela

MOTIVO DE INGRESO: Varón de 65 años que ingresa por edema genital.

ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. Divorciado. Vive solo en medio rural. Trabajó como carnicero. Fumador activo (unos 20 cig/d) y bebedor importante (>100 gr/d). Accidente de tráfico hace 10 años con varias fracturas costales. Amigdalectomizado. No tratamientos crónicos.

ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace una semana presenta aumento de volumen escroto, pene y región inguinal sin fiebre, ni disuria. A la anamnesis por aparatos únicamente destacar prurito generalizado desde hace un año por el que había sido evaluado por un dermatólogo que le diagnosticó de eccema atópico, recibiendo tratamiento antihistamínico a demanda con escasa mejoría.

EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 110/65. Afebril. COC. BEG: Eupneico. No IY. Múltiples lesiones de rascado y descamación en tronco y ambos brazos. AC: Rítmico a 80 lpm. AP: Ruidos respiratorios normales. ABD: Blando y depresible. No doloroso. Hepatomegalia a 2 traveses de dedo de borde liso y ligera esplenomegalia a un través de dedo. Peristaltismo conservado. A nivel genital presenta edema de prepucio y escroto, así como en región inguinal y perineal hasta hueso púbico. Adenopatías inguinales izdas de 3-4 cm duras e inmóviles, alguna adenopatía dcha en torno a 1-1,5 cm. MMII: Edemas con fóvea hasta rodillas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

BIOQUÍMICA: GGT 94, Proteínas totales 5.3, LDH 359, PCR 28, resto normal. 

HEMOGRAMA: Hb 14.3, Leucocitos 9900 (20% eosinófilos), Plaquetas 179000, VSG 2. COAGULACIÓN: Normal.

RX TÓRAX: Sin alteraciones.

ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm con eje normal.

ECOGRAFÍA ESCROTAL: En región inguinal izda se identifican múltiples y grandes adenopatías, la mayor de 4,7x 2,2 cm que comprime la femoral común. Todas ellas son muy hiperecogénicas y conservan helio graso. En la región inguinal derecha se observa alguna adenopatía de pequeño tamaño. Las cubiertas testiculares están muy engrosadas y ecogénicas, con hidrogene bilateral y llamativo varicocele izado. Epidídimo aumentado de tamaño fundamentalmente la cabeza, así como cuerpos cavernosos y esponjoso que se encuentra muy ecogénicos. Conclusión: proceso inflamatorio-infeccioso en la región escrotal y pene con afectación linfática.

INTERCONSULTA A DERMATOLOGÍA: Escabiosis. Pautan tratamiento por su parte.

EVOLUCIÓN: Desde Urgencias se comenta el caso con Urología que recomienda ingreso en nuestro Servicio. Asimismo en planta se solicita valoración a Dermatología, mejorando el prurito con tratamiento tópico en los días sucesivos.

Sesión de residentes: Tratamiento EPOC.

El 7 de octubre de 2019 la Dra. Cristina Menéndez Sánchez (R1 Neumología) comentó el tratamiento de la EPOC, enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea, en la que la medida más eficaz y costo efectiva es dejar el TABACO. Repasa sus aspectos más importantes centrándose en el tratamiento de fondo de la misma y de sus agudizaciones.
La presentación se puede ver en este enlace

Sesión clínica 30/2019: Absceso cutáneo por Nocardia cyriacigeorgica.

El 12 de octubre de 2019 la Dra. Saray Suárez García (R1 MI) hizo el diagnóstico diferencial de un varón de 80 años con antecedentes de neumonía organizativa, enfermedad tromboembólica y adenocarcinoma de próstata tratado, que presentaba un absceso en la pantorrilla dcha. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace
Me correspondió resolver el caso clínico cuya peculiaridad está en el aislamiento microbiológico. Los resultados, evolución y algunos aspectos relevantes de esta entidad se pueden ver aquí

Sesión clínica 28/2019: Bacteriemia por SAMS

La sesión 28 presentada hace un par de semanas trataba sobre un paciente complejo, ingresado inicialmente en Traumatologia por absceso por SAMS y persistencia de la fiebre. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Muñoz (R2) y la solución la aportó el Dr. Carlos Martínez, que comentó que se detectó un nuevo foco a nivel de piernas precisando drenaje con posterior buena evolución.

Sesión residentes: Annals of internal Medicine.

El 30 de septiembre de 2019 a Dra. Nakaire Bonche Castejón (R5 MI) comentó los siguientes artículos del Annals MI:

  • Blood culture results before and after antimicrobial administration in patients with severe manifestations of sepsis.
  • Sodium glucosa cotransporter-2 inhibitors and the risk for severe urinary tract infections.

La presentación se puede visualizar en este enlace

Sesión residentes: Indicaciones de aspirado y biopsia de médula ósea.

El lunes 22 de septiembre de 2019 la Dra. Ágata Almela Gallego (R1 Hematología) nos recordó las indicaciones para efectuar un estudio de médula ósea. Inicialmente hay que hacer una evaluación clínica completa y valorar la urgencia del procedimiento. Es un estudio esencial ante la sospecha de una enfermedad hematológica primaria.
Su presentación se puede visualizar en el siguiente enlace

Estándares de calidad de la colonoscopia de cribado.

En la Sesión del 6 de Agosto el Dr. Luis Vaquero, del S1 de Digestivo, presentó una revisión sobre estos requisitos. Se plantea la importancia del cribado del cáncer de colon y la reducción de la mortalidad que se consigue con su realización. Se describe la historia natural de esta neoplasia y los tiempos de evolución. En la parte principal de la presentación se analizan las características especiales de estas colonoscopias, la necesidad de minimizar las complicaciones y de establecer unos intervalos concretos de seguimiento. Para acabar, se plantean los requisitos pre y durante la colonoscopia para conseguir unos estudios adecuados, incluyendo una detallda descripción de los laxantes habitualmente utilizados en la preparación.

Sesión clínica 27/2019: Pericarditis constrictiva

El caso de la semana pasada trataba sobre un paciente con ascitis de difícil manejo que había precisado repetidas paracentesis. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Bonache (R5) y la solución la aportó el Dr. Muela. Un ecocardiograma mostraba signos de constricción por lo que se realizó secuencialmente RMN, hemodinámica y finalmente cirugía cardiaca con buena evolución posterior. Sus presentaciones se encuentan disponibles en los enlaces adjuntos así como un breve resumen de esta entidad.

Sesión clínica 26/2019: Perforación de sigma

El caso del pasado 4 de Septiembre trataba sobre una paciente con ingreso prolongado por infección respiratoria con cuadro de astenia severa y debilidad generalizada. El diagnóstico diferencial fue realizado por el Dr. Manuel Martín (R4) y la solución la aportó la Dra. Liñán. Finalmente presenta al día siguiente del ingreso importante rectorragia por lo que se realiza TC en el que se objetiva perforación de sigma y peritonitis con posteriores hemocultivos positiovs para K pneumoniae y E faecalis. Su presentación se encuentra disponible en los siguientes enlaces.

Sesión bibliográfica: Insuficiencia cardíaca y diabetes.

El 13 de septiembre de 2019 la Dra. Elena Magaz García (adjunta MI) nos habló sobre una actualización sobre la insuficiencia cardíaca. Durante la exposición no comentó pero si está en la presentación un repaso de los aspectos más importantes de las guía de la ESC sobre la diabetes.

  • Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.
    – Angiotensin Neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction.
    – Association of change in N terminal pro-B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan. Treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction.
    – Cardiovascular outcomes for people using anticoagulation strategies (COMPASS) trial.
    – Rivaroxaban in patients with heart failure, sinus rhythm and coronary disease.
    – Cardiorenal sindrome: classification, pathophysiology, diagnosis and treatment strategies. A scientific statement from the American Heart Association.
    Diuretic response in patients with acute decompensated heart failure: characteristics and clinical outcome-an analysis from RELAX-AHF.
    – Ultrafiltration to decompensated heart failure with cardiorenal syndrome.
    – Efficacy and safety of spironolactone in acute heart failure. The ATHENA-HF randomized clinical.
    – Rationale and design of the ADVOR (acetazolamide in decompensated heart failure with volume overload trial.
    – Hypertonic saline with furosemide for the treatment of acute congestive heart failure: A systematic review and meta-analysis.
    – Tolvaptan reduces the risk of worsening renal function in patients with acute descompensate heart failure in high risk population.
    – Short term clinical effects of tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in patients hospitalized for heart failure: the EVEREST clinical status trials.
    Visualizar la presentación aquí
  • 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.
    Se puede ver la presentación en el siguiente enlace

Radiaciones ionizantes en el medio sanitario

La sesión bibliográfica del pasado 30de Agosto fue presentada por el Dr. Ángel Martínez, que aprovechando la directiva sobre protección de riesgos derivados de la exposición a radiaciones ionizantes de la Unión Europeo y cuya implantación está próxima a realizarse repasó este tema. En la primera parte de la presentación se centra en las diferentes propiedades de las radiaciones ionizantes mientras que en la segunda parte comenta las diferentes limitaciones al personal sanitario así como algunos aspectos de la directiva.

Próxima sesión clínica/anatomía patológica

Diagnóstico diferencial: Dr. Alberto Ferreras (R5)

Solucíón: Dra. Raposo

Mujer de 83 años que ingresa por astenia.

ANTECEDENTES PERSONALES: Múltiples alergias e intolerancias (metotrexato, etanercept, infliximab, fenofibrato, mirtazapina). Hepatitis por amoxicilina-clavulánico en 2012. Vive en medio urbano, siendo válida (hasta el ingreso reciente, vivía sola). No hábitos tóxicos. FRCV: HTA. Dislipemia. Cardiopatía isquémica crónica tipo IAM no Q en el año 2012, con enfermedad coronaria de un vaso  (CD) revascularizada mediante implante de stent farmacoactivo. Ingreso en mayo de 2013 por dolor torácico, con prueba de detección de isquemia negativa. Síndrome ansioso-depresivo. Artritis reumatoide (FR positivo) con brote poliarticular en 2017, en seguimiento por Reumatología (actualmente sin ningún tratamiento por múltiples alergias/intolerancias). Sarcoma de Kaposi secundario a tratamiento inmunosupresor, en seguimiento por Dermatología. Colitis linfocítica.  Apendicectomía. Ingreso en julio de 2017 en M. Interna por anemia con hepatoesplenomegalia y adenopatías, realizándose en ese ingreso biopsia de adenopatía axilar (cambios reactivos y algunas células positivas para VHH-8). Realización de TAC anuales durante los últimos 3 años por hepatoesplenomegalia y adenopatías en regiones torácica y abdominal; Último TAC octubre 2018: a destacar adenopatías axilares, mediastínicas, en cadenas ilíacas, retroperitoneales y hepatoesplenomegalia (sin cambios respecto a TAC previos). Ingreso en noviembre de 2018 (un mes previo al ingreso actual) por insuficiencia cardiaca en contexto de anemia de trastorno crónico con ferropenia asociada (estudio endoscópico con hernia de hiato e inflamación crónica inespecífica en colon), presentando fiebre durante el ingreso (VEB positivo), resuelta al alta. Tratamiento habitual: Pantoprazol 20: 1-0-0; Vortioxetina 10: 1-0-0; Adiro 100: 0-1-0; Lormetazepam 2: 0-0-1; Olanzapina 5: 0-0-1/2; Seguril: ½-0-0; Paroxetina 20: 0-1/2-0.

ENFERMEDAD ACTUAL: Deterioro progresivo del estado general, más acusado en la última semana, con intensa astenia y sensación disneizante con mínimos esfuerzos. No refiere dolor torácico ni palpitaciones. Edemas progresivos en miembros inferiores. No evidencia de sangrado macroscópico. No alternancia del tránsito intestinal. No melenas. Anorexia con pérdida de peso no cuantificada. Los últimos días febrícula y algún episodio de fiebre sin sensación distérmica asociada.

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