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Sesión clínica 28/2015: espondilodiscitis D6-D7 (Staphylococcus haemolyticus).

imagen Mujer de 75 años con hipoplasia granulocítica e hipertensión arterial que presenta desde hace 10 días dolor dorsal y en TAC torácico importantes alteraciones que se pueden ver en este video.

El diagnostico diferencial lo hizo el Dr. Joaquín Llorente García (R5 MI) en base a la masa de mediastino posterior y se puede ver aquí.
La solución que facilité yo mismo esta recogida en este enlace. Están los resultados de las pruebas realizadas. La evolución fue favorable con tratamiento antibiótico y ortopédico.

Sesión bibliográfica: Journal of the American College of Cardiology.

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El 21 de agosto de 2015 me correspondió la sesión del Monte San Isidro y repasé algunos artículos del JACC intentando hacer algo de lectura crítica. Los 3 primeros son sobre la indicación o no de anticoagular a pacientes con fibrilación auricular no valvular y un CHA2DS2-VASc de 1, son similares pero algunas diferencias metodológicas les llevan a conclusiones distintas. El 4º de los artículos propone un algoritmo para el tratamiento de la hipercolesterolemia en prevención primaria, se basa en ensayos randomizados, es muy interesante. Luego un meta-analisis sobre la duración de la doble antiagregación en pacientes con stent farmacoactivos, más que el tema busco comentar las características de este tipo de estudios. Tras intercalar unos casos clínicos se acaba con una tabla que resume las indicaciones para el cierre de la orejuela izquierda en la fibrilación auricular. El titulo de los artículos es el siguiente:

Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA2DS2-VASc Score (Beyond Sex). Receive Oral Anticoagulation?
Benefit of Anticoagulation Unlikely in Patients With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1.
Oral Anticoagulation, Aspirin, or No Therapy in Patients With Nonvalvular AF With 0 or 1 Stroke Risk Factor Based on the CHA2DS2-VASc Score.
First-in-Human Transcatheter Tricuspid Valve Repair in a Patient With Severely Regurgitant Tricuspid Valve.
A Proposal to Incorporate Trial Data Into a Hybrid ACC/AHA Algorithm for the Allocation of Statin Therapy in Primary Prevention.
Duration of dual antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Polyarteritis Nodosa Causing a Vast Coronary Artery Aneurysm.
Strategies to incorporate left atrial appendage occlusion into clinical practice.

La presentación se puede visualizar aquí.

Sesión clínica 7/2015: linfoma B difuso de célula grande esplénico.

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Rx abdomen Varón de 69 años, exfumador, que presenta síndrome general desde hace 6 meses junto esplenomegalia “gigante” y anemia ferropénica.

El diagnóstico diferencial lo hizo la Dra. Renata Sánchez Mahave (R2 MI) en base a la esplenomegalia masiva que evidenciaba el caso. Su presentación de puede ver aquí.
Los resultados de otras pruebas realizadas y comentarios sobre el caso se pueden descargar en este enlace.

Sesión bibliográfica: Journal of the Americam College of Cardiology

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El 9 de enero del 2015 comencé con mi turno de sesiones del año. Me tocó revisar algunos de los artículos del JACC bajo la perspectiva de la lectura crítica. Yo me pregunto si habrá algún artículo que aguante la visión escrutinadora de un “nivel experto”. Los iniciados aparte de las dudas que nos surgen, ya encontramos una calidad cuestionable de algunas de las cosas publicadas, lo que nos lleva a pensar que quién será el que se encarga de aceptarlos para ello ¿un lector crítico? bueno, estamos a principio de año y hay que empezar tranquilos así que dejo a continuación los artículos revisados:

Net clinical benefit of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease. A Nationwide observational cohort study.
Is epinephrine during cardiac arrest associated with worse outcomes in resuscitaded patients?
Noncardiac comorbidities in heart failure with reduced versus preserved ejection fraction.
Clinical implications of chronic heart failure phenotypes defined by cluster analysis.
Increased mortality associated with digoxin in contemporary patients with atrial fibrillation. Findings from the TREAT-AF study.
Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long term warfarin therapy. The PREVAIL trial.

La presentación se puede descargar aquí.

Papel del rivaroxaban en la enfermedad tromboembólica.

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El 14 de octubre de 2014 comenté los aspectos del rivaroxaban en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar en base a los trabajos publicados: EINSTEIN DVT, PE y EXT. En resumen muestran la no inferioridad del tratamiento con rivaroxaban respecto al tratamiento convencional (HBPM y antivitamina K), con buen perfil de seguridad. Señalar que el tratamiento es en monoterapia desde el inicio lo que puede facilitar el tratamiento domiciliario y la experiencia adquirida hasta ahora en su manejo lo hacen una opción a tener en cuenta.

Los aspectos metodológicos de estos artículos y su valoración crítica se recogen en la presentación que se puede ver en este enlace.

Journal of the American Collegue of Cardiology.

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imagen El 8 de agosto de 2014 me correspondió la sesión bibliográfica de los viérnes. Revisé algunos artículos del JACC.

Son los siguientes:
– Early surgery versus conventional treatment for asymptomatic severe mitral regurgitation.
– Safety of computed tomography in patients with cardiac rhythm management devices.
– Antithrombotic treatment in patients with heart failure and associated atrial fibrillation and vascular disease.
– Short-Term Rosuvastatin Therapy for Prevention of Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients With Diabetes and Chronic Kidney Disease.
– Safety of dronedarone in routine clinical care.

En el primero de los artículos, apate de los comentarios habituales, se explica por encima la finalidad de la lectura crítica y el cálculo de otros parámetros sencillos que nos pueden dar más información que el riesgo relativo y la significación de la «p». También algunas herramientas que nos lo facilitan. La presentación se puede ver en el siguiente enlace.

Sesión clínica 23/2014: linfoma B difuso célula grande.

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imagen Mujer de 79 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, eosinofilia crónica y diversas intervenciones quirúrgicas que presenta una gran masa abdominal que le produce dolor en último mes y medio.

El diagnóstico diferencial a partir de las masas abdominales lo realizó la Dra. Saray Rodríguez García (R5 MI). Su presentación se puede visualizar en el siguiente enlace.

En esta ocasión me tocó aportar el caso y por tanto la solución. Las imágenes del TAC junto con otros resultados y aspectos relevantes de esta enfermedad se pueden ver aquí. Se trato con quimioterapia de inicio y luego con radioterapia logrando una reducción considerable de la masa (hasta 4.5×4 cm), han transcurrido unos tres años desde el diagnóstico.

Sesión clínica 15/2014: metástasis de carcinoma epidermoide.

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Varón de 74 años con antecedentes de neoplasia de esófago, tabaquismo, hipertensión arterial e hipotiroidismo que presenta desde hace 5 meses síndrome general que se acompaña de anemia trastornos crónicos, esplenomegalia (hematoma esplénico), adenopatías hiliares bilaterales y engrosamiento de pared rectal.
Se trata de un caso dificil de resolver que fue afrontado por la Dra. Elena Aguirre Alastuey (R2 MI). Realizó un diagnostico diferencial muy elaborado que se puede descargar en el siguiente enlace.
En esta ocasión me correspondió dar la solución. La evolución fue desfavorable. Los resultados de distintas pruebas realizadas y las imagenes de los estudios radiológicos practicados junto algún comentario del cáncer esofágico se pueden visualizar aquí.

JACC.

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El 24 de enero de 2014 me correspondió la sesión bibliográfica del Monte San Isidro y como en otras ocasiones sobre la revista «Journal of the American of College of Cardiology». Los artículos comentados son:

Reduction of Stent Thrombosis in Patients With Acute Coronary Syndromes Treated With Rivaroxaban in ATLAS-ACS 2 TIMI 51.
A Randomized Controlled Trial to Prevent Post-Operative Atrial Fibrillation by Antioxidant Reinforcement.
Allopurinol Reduces Left Ventricular Mass in Patients With Type 2 Diabetes and Left ventricular Hypertrophy.
Effects of Habitual Coffee Consumption on Cardiometabolic Disease, Cardiovascular Health, and All-Cause Mortality.
Safety and Efficacy of Eplerenone in Patients at High Risk for Hyperkalemia and/or Worsening Renal Function.
Pulmonary Artery Denervation to Treat Pulmonary Arterial Hypertension.

La presentación se puede visualizar en el siguiente enlace.

Sesión clínica 2/2014: neoplasia de próstata.

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Varón de 85 años, con antecedentes de hipertensión arterial e intervenido de próstata y una hernia inguinal, que presenta desde hace un año dolor en ingle derecha que le dificulta la deambulación y que cursa con alteraciones radiológicas.
El diagnóstico diferencial lo hace la Dra Renata Sánchez Mahave (R1 MI) en base a las lesiones óseas y la elevación de la fosfatasa alcalina. Su presentación se puede ver aquí.
La solución me correspondió en esta ocasión. Los resultados de las pruebas realizadas y unas indicaciones de como valorar las lesiones óseas en los estudios radiológicos se muestran en el siquiente enlace.. El paciente fue remitido a Urología para iniciar tratamiento.

Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León.

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El plan estratégico de atención al paciente crónico del SACYL se publicó en el BOCYL el 16 de enero de este año 2013 y va teniendo cada vez más repercusión. La supervivencia de la población general es cada vez mayor lo que provoca la necesidad de un cambio en la organización del sistema sanitario pasando de una atención del paciente agudo a cuidar al crónico. Nuestra comunidad tiene un 23% de la población por encima de los 65 años. A estas edades se producen la mayor parte de los ingresos hospitalarios, la polimedicación se triplica y el gasto farmaceútico es considerable.

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JACC: enero a junio de 2013.

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El 9 de agosto de 2013 fui el encargado de la sesión bibliográfica de los viernes en Monte San Isidro.

El JACC es la revista del Colegio Americano de Cardiología. Se repasaron 8 artículos sobre distntos aspectos. Por destacar algunos comentar sobre la utilidad de los IECAS vs ARA II en pacientes sin insuficiencia cardiaca los datos de un meta-analisis que no deja de sorprender en los resultados. Las causas de reingreso hospitalario en ancianos con insuficiencia cardiaca apareciendo por primera vez 3 factores geriatricos, La sorprendente colchicina sobre la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. La importancia pronóstica del síncope en personas sanas. Los resultados del registro danés sobre el uso del dabigatran. La existencia de nuevas opciones para los pacientes que no podemos anticoagular, como es el dispositivo de Watchman. Sobre este procedimeinto se puede ver un video muy representativo de la técnica en este enlace.

La presentación con el resumen de estos artículos se puede ver en aquí.

Interpretación «fácil» del ECG.

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Después de varios años de explicar la interpretación básica o más elemental de un trazado ECG a los distintos residentes que van pasando por el servicio me decidí hacer una presentación power point.

Hace como 9 años comentando como se puede leer un ECG con Fadi Mourad (ex-residente MI) fui escribiendo los distintos pasos en 5 hojas, luego salió una sexta con las taquicardias. De esta forma me quede con las hojas y cada vez que alguien preguntaba por los ECG las mirabamos y se las daba. Tuve que scanearlas ya que han ido perdiendo textura pero no así el contenido que sigue sirviendo para el cometido de explicar de forma breve como encarar uno de los problemas a los que nos enfrentamos al inicio de la residencia.

Son 12 diapositivas que tienen la esencia de aquellas «hojas». Sirven para iniciarse en los ECG y a partir de aquí leerse alguno de los buenos libros que hay al respecto. De Fadi hace tiempo que no sabemos nada, así que esto sirve también para acordase de los amigos.

Espero que a alguien le sirva esta «Interpretación básica del ECG».

Solución caso clínico 12 junio 2013: endocarditis por S. bovis.

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Varón de 63 años con hepatopatía crónica y fiebre de 3 meses de evolución bien tolerada.

El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Cristina Ruiz Bayón (R4 MI) partiendo de hepatopatía más fiebre y de FOD. La presentación se puede ver en el siguiente enlace.

En esta ocasión me correspondió resolver el caso. Es cierto que resulta más difícil la interpretación que la solución. Los hemocultivos fueron positivos a los pocos días para S. bovis. En la ecocardiografía transesofágica se apreció una verruga en la válvula aórtica. Estos y otros resultados como la colonoscopía se encuentran en la siguiente presentación, además de algunos aspectos interesantes sobre la endocarditis por S. bovis, que se puede descargar aquí. Fue tratado con penicilina durante 4 semanas y gentamicina las dos primeras por sensibilidad intermedia a penicilina. La evolución fue favorable.

Dabigatrán: a día de hoy…

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images El día 14 de febrero de 2014 me encargué de hacer una revisión sobre el dabigatrán. El primero de los nuevos anticoagulantes orales llamados a sustituir al Sintrom. Tras recordar aspectos generales repasé algunos de los artículos publicados hasta la fecha.

Después de muchos años a la espera de una alternativa para la anticoagulación tenemos varias y una de ella es este inhibidor de la trombina.

Si tienes interes en el tema selecciona el siguiente enlace.

JACC.

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Imagen El 1 de febrero de 2013 en la sesión bibliográfica de adjuntos tocó el Journal of the American College of Cardiology que me corresponde a mí. Los artículos escogidos fueron del segundo semestre del 2012 y son:

La presentación se puede descargar en el siguiente enlace.

Solución sesión clínica del 5 de diciembre de 2012: Derrame pericárdico idiopático vs pericarditis aguda idiopática.

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Varón de 72 años con situs inversus totalis y disnea de una semana de evolución con fibril aci ón auricular no conocida, reactantes de fase aguda elevados e importante cardiomeg alia en radiografía de tórax.

La Dra. Cristina Ferrero Sanz (R1 MI) fue la encargada de efectuar el diagnóstico diferencial que se puede visualizar en el siguiente enlace.

La solución la aporté como responsable del caso. El derrame pleural fue un trasudado y tras diversos estudios que no permitieron un diagnóstico etiológico y la ausencia de mejoría con tratamiento AINE, se realizó una ventana pericárdica con toma de muestras del líquido pericárdico y biopsia. Se puede descargar una presentación con los resultados de las distintas pruebas realizadas, algún aspecto del situs inversus e indicaciones de drenaje quirúrgico del derrame pericárdico y unas diapositivas dedicadas al procesamiento adecuado de los líquidos biológicos señalando que tubos tienen que ser usados para cada petición. Ver presentación aquí.

Sin recibir otro tratamiento permanece asintomático a los dos años.

Sesión bibliográfica: Journal of the American College of Cardiology.

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El día 3 de agosto de 2012 me correspondió repasar el primer semestre del JACC, entre los artículos que escogí se incluyen dos casos clínicos curiosos:

– Additional Use of Trimetazidine in Patients With Chronic Heart Failure. A Meta-Analysis.

– Baseline Anemia Is Not a Predictor of All-Cause Mortality in Outpatients With Advanced Heart Failure or Severe Renal Dysfunction. Results From the Norwegian Heart Failure Registry.

– Eplerenone and Atrial Fibrillation in Mild Systolic Heart Failure.Results From the EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure) Study.

– Erosion of an implantable cadioverter defibrillator.

– New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndromes.

– Renal Sympathetic Denervation Reduces Left Ventricular Hypertrophy and Improves Cardiac Function in Patients With Resistant Hypertension.

– Safety and Efficacy of Low Blood Pressures Among Patients With Diabetes. Subgroup Analyses From the ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial).

– Dead man walking.

– Sudden Cardiac Death in Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection.

– Update on Myocarditis.

Descargar la presentación en el siguiente enlace.

Nuevos fármacos: Rivaroxabán, ¿comenzó la cuenta atrás?.

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El pasado 29 de febrero de 2012 me correspondío dar una charla sobre un nuevo anticoagulante, el rivaroxabán un inhibidor selectivo y directo del factor Xa. Como ventajas una toma al día, diversos estudios de no inferioridad frente a la warfarina, menos hemorragias severas (sí más hemorragias leves), su efecto se revierte con el complejo protrombínico activado y en las desventajas su precio (se esta consensuando con el Ministerio de Sanidad y se supone que sera más bajo) y las interacciones con fármacos que precisan del citocromo p450.

¿Será este el fin del acenocumarol?.

No parece al menos de momento. En los próximos años veremos nuevas opciones para la anticoagulación que van a convivir con las antiguas y el rivaroxabán tal vez sea una de ellas. Descargar la presentación aquí.

Sesión bibliográfica adjuntos: JACC.

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El 10 de febrero de 2012 le correspondió a servidor dar la sesión bibliográfica sobre la Revista de Cardiología del Colegio Americano. Presento 10 artículos variados y con el común denominador de ser de interés clínico, son:
1-A New Risk Scheme to Predict Warfarin Associated Hemorrhage.
2-Association of Serum Phosphate Levels With Aortic Valve Sclerosis and Annular Calcification.
3-Cardiovascular Outcomes in the AFFIRM Trial (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management).
4-The Effect of Rate Control on Quality of Life in Patients With Permanent Atrial Fibrillation Data From the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) Study.
5-Effects of Beta-Adrenergic Antagonists in Patients With Chronic Kidney Disease.
6-Eplerenone Survival Benefits in Heart Failure Patients Post-Myocardial Infarction Are Independent From its Diuretic and Potassium-Sparing Effects.
7-Statins and Risk of Cancer.
8-Impact of Renin-Angiotensin System Blockade Therapy on Outcome in Aortic Stenosis.
9-The Impact of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockade on Heart Failure Outcomes and Mortality in Patients Identified to Have Aortic Regurgitation.
10-Mechanistic Insights Into the Therapeutic Use Of High-Dose Allopurinol in Angina Pectoris.
La presentación se puede descargar aquí.