Archivo de la categoría: Sesiones clínicas

Casos clínicos presentados por los residentes de nuestro servicio

Sesión clínica 19/2017: miopatia mitocondrial.

El pasado 21 de junio de 2017 el Dr. Gerard Sancho Pascual (R4 MI) hizo el diagnostico diferencial del caso semanal. Se trata de una mujer de 75 años sin antecedentes de interés que presenta debilidad próximal de las cuatro extremidades junto dolores musculares desde hace un año y disfagia para sólidos. Tiene una CK ligeramente elevada y un EMG patológico. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.
La solución la aportó la Dra. Rosario García Diez (adjunta MI). Los resultados de las pruebas realizadas junto unos comentarios sobre el diagnostico se pueden descargar aquí.

Solución al Caso Clínico del miércoles 7 de Junio de 2017.

Recordamos que se trataba del caso de un paciente varón de 83 años que ingresaba para estudio de síndrome general. En los estudios iniciales el enfermo presentaba ascitis, conImagen1 gradiente albúmimna S/A <1,1 y con estudios analíticos y radiológicos no concluyentes. La Dra. Nakaire Bonache hace el diagnóstico diferencial en base a las patologías que pueden provocar este tipo de ascitis y plantea como posibilidades diagnósticas carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuberculosa y menos probable amiloidosis. En el turno de opiniones se plantea la normalidad de los marcadores tumorales solicitados, la repetida negatividad de las citologías del líquido ascítico y el progresivo deterioro del paciente a lo largo del ingreso. Para la resolución del caso, se detallan los antecedentes del paciente, entre ellos un TAc abdominal dos años antes en el que ya se describían unos nódulos peritoneales inespecíficos. Se realizó necropsia y el resultado definitivo fue el de una neoplasia de páncreas con extensa afectación metastásica e infiltración difusa de diferenrtes localizaciones. Destacar además la existencia de infección fúngica a nivel pulmonar.

Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ

Próximo Caso Clínico. Miércoles 7 de Junio de 2017.

            La próxima Sesión le corresponde a la Dra. Nakaire Bonache, R3 del Servicio. El caso lo presenta el Dr. Jose Guerra y trata de un paciente varón de 83 años que ingresa en nuestro Servicio para estudio de síndrome general. Se describen los antecedentes, exploración y pruebas complementarias realizadas. Se plantea el diagnóstico diferencial y manejo clínico.

Para ver el caso completo pinchar AQUÍ

Sesión clínica 16/2017: Esteatohepatitis aguda alcohólica

higado_graso1La sesión clínica de este miércoles trataba de una paciente ingresada por alteración de pruebas de función hepática e ictericia. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Martínez (R1) y la solución la aportó el Dr. Llor. Tras un amplio estudio sin llegar a filiar diagnóstico, que acabó en una biopsia hepática y después de rehistoriar repetidamente a la paciente, se diagnosticó como esteatohepatitis aguda alcohólica. Su presentación conjunta se encuentra disponible en este enlace. La evolución posterior fue favorable.
Por otro lado, comunicaros que el calendario de sesiones clínicas de los próximos 12 meses se ha actualizado en la sección correspondiente, que podéis descargar también aquí.

Sesión clínica 15/2017: Tumor GIST yeyunal

gist-tumors-3El caso clínico de la semana pasada trataba sobre una paciente con un cuadro general y anemia ferropénica de causa digestiva, con estudios endoscópicos previos normales. El diagnóstico diferencial lo realizó el Dr. Martín (R2) y la solución la aportó la Dra. Fernández. Un nuevo TC demostró importantes cambios con respecto al previo encontrando una masa yeyunal de gran tamaño. La paciente fue intervenida y la anatomía patológica compatible con un tumor del estroma gastrointestinal (GIST). La evolución posterior fue favorable. Su presentación conjunta se encuentra disponible aquí.

Sesión clínica 14/2017: Pleuropericarditis tuberculosa

respuesta1El caso de esta semana trataba sobre un paciente que ingresaba por clínica de insuficiencia cardiaca que sin embargo presentaba mala evolución clínica. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Sánchez (R4) centrándose en las diferentes causas de derrame pericárdico. La solución la aportó la Dra. de Castro; una ventana pericárdica demostró engrosamiento del pericadio y en la biopsia la PCR fue positiva para M tuberculosis, así como muestras de esputo. Tras un breve repaso de esta entidad se comentaron en el turno de preguntas diferentes aspectos sobre la evolución, la necesidad o no de aislar al paciente y el manejo terapeútico. Su presentación conjunta está disponible aquí.

Sesión clínica 13/2017: Malaria

anopheles-mosquitoEl caso clínico del pasado miércoles trataba de un paciente con fiebre que había regresado recientemente de Guinea Ecuatorial. El Dr. Argüelles (R3) realizó el diagnóstico diferencial centrándose en las diferentes patologías infecciosas endémicas en la zona y en los intervalos entre incubación y presentación de síntomas. La solución la aportó el Dr. Carro: a los pocos días del ingreso comenzó con crisis hemolítica, junto con hepatoesplenomegalia, realizándose un test de gota gruesa que confirmó el diagnóstico de malaria, iniciando tratamiento con buena evolución clínica. Su presentación se puede encontrar en el siguiente enlace.

Sesión clínica 12/2017: Tuberculosis pericárdica

Bacteria-Mycobacterium-tuberculosis-causante-de-la-tuberculosis-730x370El caso clínico de esta semana trataba sobre un paciente que desarrollaba datos de constricción en ecocardiograma de forma rápida. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Sardiña (R5) y su presentación se encuentra disponible aquí. La solución la aportó el Dr. Borrego: se realizó ventana pleuropericárdica con evacuación del líquido pleural y se realizó biopsia de pericardio con cultivo positivo para M tuberculosis y buena evolución posterior con tuberculostáticos.

Sesión clínica 11/2017: Tuberculosis miliar

Espana-supera-casos-tuberculosis-anuales_1010010517_124838756_667x375El caso del pasado miércoles trataba de un paciente con policitemia vera, que presentaba un cuadro general en el que en un TC de control se objetivaban LOES esplénicas. El diagnóstico diferencial lo realizó el Dr. Sancho (R3) y la solución la aportó el Dr. Arto, consistente en tuberculosis miliar, con PCR positivas para M tuberculosis tanto en orina como en esputo. La evolución posterior fue favorable.
Su presentación conjunta se encuentra disponible aquí.

Sesión clínica 10/2017: Dengue

dengue1El caso clínico de la pasada semana trataba de un paciente con fiebre despúes de un viaje a Paraguay. El diagnóstico diferencial lo realizó el Dr. Ferreras (R2) que repasó las diferentes causas de fiebre en personas que vuelven del trópico. El diagnóstico fue dengue. La Dra. Liñán repasó algunos aspectos generales sobre esta entidad. Su presentación conjunta está disponible aquí.

Sesión clínica 9/2017: Linfoma óseo primario

Linfoma Oseo Primario 10El caso clínico de la semana pasada trataba sobre una paciente remitida a consulta para estudio de fractura patológica tras intervención por Traumatología. La Dra. Bonache (R2) repasó las posibilidades diagnósticas centrándose en las posibles entidades neoplásicas, como plasmocitoma o metástasis óseas entre otras. La solución la aportó la Dra. Vicente; una biopsia ósea demostró un linfoma B difuso, presentando la paciente una evolución desfavorable siendo éxitus pocos meses después. En su presentación la Dra. Vicente repasa de forma breve el linfoma óseo primario. Su presentación conjunta se encuentra disponible aquí.

Sesión clínica 8/2017: masa coroidea como forma de debut de neoplasia de sigma

coroidesEl caso clínico de la semana pasada trataba sobre un paciente con pérdida de agudeza visual y fiebre y que en el fondo de ojo presentaba una masa coroidea. El Dr. Ferreras realizó el diagnóstico diferencial a partir del hallazgo de la masa coroidea, relacionándola con una metástasis de otro tumor. Se abrió un debate sobre otras posibilidades diagnósticas como una insuficiencia suprarrenal o una probable vasculitis de base entre otras. La solución la aportó la Dra. Carracedo, un TC demostró una neoplasia de sigma abscesificada y múltiples metástasis a distancia. Se optó por manejo paliativo/sintomático siendo trasladado a otro centro para cuidados paliativos. Su presentación conjunta se encuentra disponible aquí.

Sesión clínica 7/2017: mieloma de cadenas ligeras (k).

imagenRecordamos el caso de una varón de 82 años con antecedentes de un hepatocarcinoma (VHC positivo) y adenocarcinoma gástrico que presenta una masa paraesternal desde hace varias semanas con tres PAAF negativas.
El diagnóstico diferencial lo realizó el Dr. Manuel Martín Regidor (R1 MI) y se puede visualizar en el siguiente enlace.
Los resultados de las pruebas realizadas y algunos aspectos del caso fueron expuestos por el Dr. Jose Antonio Santos Calderón (Jefe Sección MI) y pueden ser vistos aquí.

Sesión clínica 6/2017: insuficiencia cardiaca izquierda.

imagenMujer de 67 años con hipotiroidismo que presenta desde hace dos meses astenia y en última semana fiebre, disnea y tos seca. Además anemia normocítica, PCR 172 y TSH de 12. Patrón intersticial en la radiografía y TAC de tórax.
El 22 de febrero de 2017 la Dra Cristina Sardiña González (R5 MI) hizo el diagnostico diferencial partiendo de las alteraciones radiológicas. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.
La solución la aportó el Dr. Luis Arto Millán (adjunto MI). Se instauró tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico) y diurético desapareciendo los síntomas en 48 horas. En una primera ecocardiografía se ve una insuficiencia mitral severa con lo que parece una rotura de cuerda tendinosa. En cateterismo posterior la afectación valvular es poco significativa y en nuevo estudio ecocardiográfico es normal. Después de este episodio la paciente permanence asintomática y no sigue ningún tratamiento 3 años después. Se debatió de lo extraño del caso, considerando como causa más probable una miocarditis focal que se resolvió espontáneamente. Decir que los estudios se comprobaron y la interpretación de los mismos fue correcta.

JAMA: Sobrediagnóstico, sobretratamiento y otros trabajos interesantes

jama-logoLa sesión bibliográfica de este mes me correspondió a mí, revisando diferentes artículos de las revistas JAMA y JAMA Internal Medicine, la mayoría de ellos con cierta polémica o centrados en el tema de sobrediagnóstico y sobreutilización de recursos médicos. En la sesión se repasaron los siguientes artículos:

  • Effect of cranberry capsules on bacteriuria plus pyuria among older women in nursing homes: su eficacia en prevención de ITU recurrentes es controvertida, con una revisión Cochrane que no encuentra evidencias, y este trabajo sigue esta línea, no encontrando diferencias en cuanto a ITU sintomática, o prevención de piuria/bacteriuria en esta población.
  • Reevaluation of diagnosis in adults with physician-diagnosed asthma: incide en lo difícil que resulta el diagnóstico de esta patología, con más de un 30% de pacientes en su serie en los que se descartaba asma, así como lo seguro que resultó la desescalada de medicación.
  • 2015 Update on medical overuse: ranking de los 10 artículos más interesantes de 2015 centrados en la sobreutilización de recursos sanitarios.
  • Stroke, bleeding and mortality risks in elderly Medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation: estudio independiente de comparación entre estos dos NACOs. Se discutieron algunos de los aspectos más «oscuros» de este trabajo.
  • Comparison of hospital mortality and readmission rates for Medicare patients treated by male vs female physicians: estudio del JAMA Internal Medicine, que revisa las altas en servicios de medicina interna americanos, donde las doctoras tienen menor tasa de reingresos y mortalidad, aunque no se determinan los factores que motivan estos resultados.

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Sesión clínica 5/2017: SIADH secundario a carcinoma de célula pequeña pulmonar.

imagenVarón de 84 años con prótesis aórtica, hipertensión arterial, fibrilación auricular, diabetes, hiperuricemia, dislipemia, epilepsia y antecedente de polimialgía reumática. Presenta desde hace un mes astenia, debilidad, estreñimiento y dolor lumbar. En analítica sodio de 117, colostasis disociada, ferritina alta y proBNP elevado.
El caso se presentó el miércoles 15 de febrero de 2017. Ell diagnostico diferencial lo hizo la Dra. Renata Sánchez Mahave (R4 MI) a partir de la hiponatremia. Su presentación se puede descargar aquí.
La solución la aporto la Dra. Raquel Rodríguez Díez (adjunta MI). El resultado de los estudios realziados se pueden ver en el siguiente enlace.

Sesión clínica 4/2017: Adenocarcinoma de pulmón metastásico y taponamiento cardiaco 2º

getimage-aspxEl caso de la semana pasada trataba sobre una paciente con disnea de meses de evolución y un derrame pericárdico severo con datos de compromiso hemodinámico. El diagnóstico diferencial lo realizó el Dr. Ferreras (R2), que repasó las posibles causas para el derrame pericárdico que presentaba la paciente. La solución la aportó la Dra. Raposo: en el ecocardiograma se observaba una masa intrapericárdica con biopsia compatible con neoplasia indiferenciada. Se practicó una broncoscopia con obstrucción del bronquio del LSI cuya biopsia fue compatible con adenocarcinoma, iniciando tratamiento quimioterápico en principio con buena evolución. Su presentación conjunta se encuentra disponible aquí

Sesión clínica 3/2017: mieloma múltiple

mieloma1234-620x349El caso de la semana pasada trataba sobre una paciente remitida a consultas con una osteoporosis llamativa y sin factores de riesgo. El diagnóstico diferencial fue realizado por el Dr. Sancho (R3) que repasó las causas más frecuentes de osteoporosis que podrían justificar el cuadro. La solución la aportó el Dr. Quiroga, el proteinograma ponía de manifiesto un pico monoclonal franco con un 31% de células plasmáticas en el aspirado. Su presentación conjunta está disponible aquí.
Se comentó lo llamativo que resultaba la poliglobulia que presentaba la paciente, que en principio no se justificaba por el mieloma, pudiendo relacionarse con el tabaquismo previo, dado que en el curso clínico posterior presentó agudizaciones bronquiales. De todas formas se adjunta un trabajo antiguo (1989) en el que se revisa la literatura con casos de poliglobulia asociadas a mieloma, en la mayoría policitemia vera. Lo tenéis disponible en el siguiente enlace.

Solución al Caso Clínico del 4-Enero-2017.

Ya han pasado tres semanas desde que se presentó este Caso así que hacemos un recuerdo de sus datos. Se trataba de un varón de 74 años que consultaba por astenia y fiebre. Como antecedentes personales solo destacaban hipertrofia benigna de próstata, artrosis, hiperuricemia y dislipemia. No había habido cambios recientes en su tratamiento habitual.imagen1 El motivo de consulta era la astenia y además presentaba fiebre vespertina, adelgazamiento de 7 Kg, sudoración profusa nocturna, dolor pleurítico izquierdo y dolor abdominal difuso. En las pruebas complementarias destacaban una leve bicitopenia (Hgb 12,4 y Leucocitos 3.500), una VSG>120 (PCR 115 y Ferritina 1025) y un pequeño derrame pleural izquierdo en la radiografía de tórax. El diagnóstico diferencial lo hizo la Dra. Beatriz Cuesta, R4 de nuestro Servicio. Se centró en la fiebre y valoró las principales alternativas agrupándolas en enfermedades infecciosas, tumorales y conectivopatías. Su planteamiento final fue de Linfoma, Tuberculosis o Lupus. La solución del Caso la aportó la Dra. Elena Magaz: en base al resultado de ANAs positivos 1/2560, antiDNA positivos (35) y anticuerpos anticardiolipina positivos, y ausencia de otros diagnósticos alternativos en los estudios realizados, se asumió el diagnóstico de LES. Se inició tratamiento con Dolquine y bajas dosis de prednisona con buena respuesta clínica y estando actualmente asintomático y en seguimiento.

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Sesión clínica 2/2017: Ileitis por Yersinia enterocolitica

IndigestionLa última sesión clínica trataba sobre un paciente joven que ingresaba por un cuadro de dolor abdominal de unos días de evolución, en el que se encontraban datos de probable ileitis en las pruebas de imagen practicadas en urgencias. La Dra. Martínez realizó el diagnóstico diferencial sobre el caso y la solución la aportó la Dra. Muinelo; el coprocultivo fue positivo para Yersinia y en el TC y colonoscopia no se encontraron otras alteraciones de interés. La evolución del paciente fue favorable. Su presentación conjunta se encuentra disponible aquí.