A finales del siglo XX y en la primera década del siglo XXI se extendió un clamor sobre una epidemia silenciosa. Desde décadas atrás venía sucediendo que las personas con un diagnóstico de trastorno mental fallecían tenían no solo trastornos mentales sino multitud de enfermedades de todo tipo de las mal llamadas “físicas”. No solo eso, la esperanza de vida de las personas con trastornos mentales es inferior en personas con trastornos mentales en comparación con el resto de la población.

Un hecho muy llamativo ha sido lo que se denomina el “gap” de mortalidad entre los trastornos mentales graves y la población general. Esto quiere decir que hay un importante agujero o podríamos decir abismo entre la mortalidad y la esperanza de vida de la población general y la de las personas con trastornos mentales.

Un ejemplo podemos verlo en este estudio, ya un poco antiguo, de 2011, en el que se analizaba en Reino Unido la mortalidad de personas con esquizofrenia o trastorno bipolar. Llamativamente, la tasa de moralidad era superior tanto en esquizofrenia como en trastorno bipolar comparada con personas de la población general, pero, además, de 1999 a 2001 el riesgo se había incrementado, es decir, el gap es mayor.

Comparación de los riesgos mortalidad en distintos grupos de edad de personas con trastorno bipolar y población general en el estudio de Hoang, Stewart y Golgacre, 2011. Disponible online y gratuito en https://www.bmj.com/content/343/bmj.d5422

Pero, ¿por qué hay mayor riesgo?

La mayor parte de estudios hablan de una pérdida de esperanza de vida de entre 10 y 20 años en distintos trastornos mentales graves. Uno podría pensar que podría deberse a conducta suicida o a otras conductas impulsivas. Sin embargo, no es así, ya en el estudio que comentamos aparece que 3 cuartas partes de las muertes se deben a enfermedad cardiovascular.

En general, como en la población general, en las personas con trastornos mentales la causa de muerte más común son también las cardiovasculares y están sometidos a muchos otros riesgos de enfermedades físicas. ¿Cuál es entonces la diferencia para que haya tanto riesgo, si en la población general la esperanza de vida y la mortalidad han mejorado mucho más?

La respuesta se encuentra en gran medida en algunos de los estudios que trajimos con nuestra invitada.

El riesgo cardiovascular en pacientes con trastorno bipolar – Hacia el consenso en salud física

En la primera década del siglo XXI se estudiaba la salud física en forma de prevalencia de enfermedades y comorbilidades, pero en 2009 (y remitido en 2008), se publicó el artículo Cardiovascular risk in patients with bipolar disorder (Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Trastorno Bipolar), con Pilar García Portilla como primera firmante. Se trataba de evaluar lo que en ese momento nadie estaba haciendo en consulta de forma habitual. Si el riesgo de mortalidad era elevado es por que nadie estaba evaluando el riesgo a tiempo y por tanto nadie ponía soluciones.

Este estudio, puso de manifiesto con una muestra representativa de muchos centros que incluso con una media de edad de 47 años, los pacientes con un diagnóstico de trastorno bipolar tenían un elevado riesgo cardiovascular. En concreto, un poco más de 1 de cada 3 tenían lo que se denomina síndrome metabólico, un estado caracterizado por la presencia de 3 factores de riesgo cardiovascular y un riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular a 10 años de un 7,6%, lo que puede ser considerado un riesgo elevado.

Este artículo está disponible online, pero no está en abierto: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032708003650?via=ihub

Este y otros artículos ponían de manifiesto la existencia de gran cantidad de patología y riesgos que no se podían obviar y que, sin embargo, durante mucho tiempo se habían dejado de lado. Algunas de las razones en ocasiones tienen que ver con discriminación y estigma, relacionadas con no creer que las personas con trastornos mentales puedan realmente enfermar o en ocasiones que puedan mejorar y por tanto no se les permite el acceso a medidas que podrían ser eficaces para el control de salud como al resto de la población.

En 2008, de hecho, se publico el Consenso Español de Salud Física del Paciente con Trastorno Bipolar, en el que se insta a realizar una evaluación y seguimiento biopsicosocial del paciente que garantice el acceso a la protección de la salud.

Portada del Consenso Español de Salud Física del Paciente con Trastorno Bipolar. Acceso online gratuito: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-psiquiatria-salud-mental–286-pdf-13127892

¿Pueden las personas con trastornos mentales dejar de fumar?

Uno de los factores de riesgo que más incrementa todo tipo de enfermedades y mortalidad es el consumo de tabaco. En el caso de las personas con trastornos mentales, como comentó Paz en la entrevista, los estudios nos dicen que consumen tabaco con más frecuencia, un mayor número de unidades al día y más intensamente (en el sentido de que incluso apuran más el cigarrillo). En general además puede decirse que la adicción tiende a ser más intensa por diversas razones (incluido el propio trastorno mental o la comorbilidad con otras adicciones que complica la adicción a la nicotina).

Sin embargo, nada de esto da la razón a ninguno de los mitos relacionados con el tabaco, tenemos unos cuantos que queremos derribar:

• El consumo de tabaco tranquiliza a los pacientes, por eso es bueno que se deje sigan fumando en las unidades de hospitalización de psiquiatría.

El tabaco puede tener un momentáneo efecto tranquilizador asociado en particular a saciar el deseo de consumo cuando se es adicto a la nicotina, pero en general es excitante. Desde la prohibición del tabaco en las unidades de hospitalización en hospitales generales, en líneas generales ha mejorado la percepción que se tiene sobre el ambiente en las unidades y hay publicaciones al respecto.

• Sirve para dormir y para sustituir algunos tratamientos

Como dijimos en el punto anterior, es una sustancia excitante y, de hecho, dificulta e interrumpe el sueño y suele ser una mala idea fumar a última hora de la noche (muchas personas lo hacen por cuestiones relacionadas por las horas que después se mantendrán sin fumar, para evitar efectos de abstinencia, pero no por beneficio alguno). En relación con los tratamientos, no existe ningún beneficio demostrado y sí interfiere con un buen número de psicofármacos que hay que tener en cuenta como posible interacción.

• Evita conflictos entre los pacientes

El consumo de tabaco en unidades donde es posible el consumo es con frecuencia fuente de conflicto, tanto por el consumo en zonas no permitidas o por molestias entre compañeros como por dificultades en relaciones que pueden llevar a la necesidad de llegar a tener que incluir normas sobre custodia del tabaco.

• Ya que no tiene otra cosa, por lo menos no le quitamos el tabaco, y mantiene algo que le entretiene.

Como otras drogas y sustancias nocivas, el tabaco no aporta especialmente nada al individuo. La posibilidad de deshabituación, que no deja de ser un acto individual y voluntario debe ser algo que se pueda ofertar e incluir dentro del abanico de intervenciones.

• No es posible que una persona con trastorno mental abandone el tabaco.

Los estudios demuestran que la eficacia de los tratamientos y programas de deshabituación tienen la misma eficacia en personas con trastorno mental que en otras personas, sin embargo, necesitan ser ofrecidos, cosa que ocurre con escasa frecuencia

• Un trastorno mental puede descompensarse si el paciente deja el tabaco.

No hay ningún estudio que demuestre tal cosa. Sin embargo, hay un temor infundado tanto al tabaco como a muchas otras cosas (dejar medicamentos sin probada eficacia, tomar varios tratamientos a la vez, pero también ir a consultas de médicos y otros que no son médicos muy conocidos). Convencerse de cosas y convencer a otros de determinadas cosas no es tan difícil. Invito a buscar un término que es “profecía autocomplida”.

• Una persona con trastorno mental no puede seguir un tratamiento para deshabituación del tabaco.

Esta es una de las barreras que frenan el inicio de muchos programas y tratamientos. Si bien ni hay tratamientos farmacológicos milagrosos para la deshabituación, tampoco hay contraindicaciones ni efectos específicos en las personas con trastornos mentales que impidan su uso.

Y en relación con el consumo de tabaco en el Área de Psiquiatría de Oviedo investigaron precisamente la eficacia de los tratamientos de deshabituación en personas con trastornos mentales graves y precisamente nos mostraban en el Schizophrenia Research de Mayo de 2016 como los distintos tratamientos eran eficaces junto con un tratamiento grupal.

El artículo está disponible online gratuitamente: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S092099641630233X?via%3Dihub

Es muy interesante el diseño del estudio, ya que habitualmente estamos acostumbrados a un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego. En este estudio, se hizo una selección del tratamiento que se llama naturalística. La elección entre los tres tratamientos habitualmente recomendados para deshabituación: vareniciclina, bupropion o parches de nicotina se hizo como decisión compartida entre el clínico investigador y el propio participante en base a las características clínicas, el patrón de consumo y las preferencias del paciente. Y todos los pacientes incluidos, independientemente del grupo de tratamiento también recibían tratamiento psicoterapéutico de grupo que servía para apoyar la deshabituación. La ventaja de este tipo de estudio es que es exactamente como lo que hacemos en la realidad, la desventaja es que podría haber algún tipo de sesgo que incline a que un tipo de sujetos se decante por un tipo de tratamientos (para evitar estos sesgos se echa a suertes en los estudios la asignación de tratamientos, pero no siempre es posible, ético o deseable).

Al final, lo interesante del estudio es que demuestra que los tres tipos de tratamientos son útiles, consiguen tasas de deshabituación, al principio de hasta la mitad de los pacientes y a los 9 meses aún de un 37%, que son comparables a las de personas sin trastornos mentales, no se observan empeoramientos en los trastornos mentales, conducta suicida ni necesidad de hospitalización de ningún paciente. Los efectos secundarios fueron los esperables y ya reportados previamente para cada fármaco.

Es decir, de un artículo que debería ser anodino, porque en realidad lo que dice es que las cosas funcionan como ya sabíamos que deben, de forma normal, se publicó una revolución, solo porque se demuestra que en la población de personas con trastornos mentales ocurre lo normal contra todo pronóstico de los demás. Curioso ¿verdad?

Aprovechamos para decir que, muy generosamente, Paz nos dijo que cualquier persona interesada en el programa de deshabituación, puede ponerse en contacto con el Área de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo y ellos se pondrían en contacto, ya que el manual se desarrolló de forma que podían pasarlo psicólogos y enfermeras en el programa.

Podéis encontrar más información en su página: https://areapsiquiatria.unioviedo.es y si queréis escribirnos a nosotros a psiquiatras.con.ciencia@gmail.com, seguro que Leticia os ayuda con el contacto.

¿Cuánto de importante piensas que es de importante la salud “física” en personas con trastornos mentales”? ¿Conocías la “brecha de esperanza de vida en personas con trastornos mentales? ¿Piensas que los derechos de personas con trastornos mentales se respetan si no hay salud para todos?
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