Próxima sesión clínico-patológica

Diagnóstico diferencial: Dr. Alberto Ferreras (R5)

Solución: Dra. Pérez Simón

MOTIVO DE INGRESO: Varón de 78 años de edad que ingresa el 04-03-2018 por fiebre.

ANTECEDENTES PERSONALES: No AMC. Vive en medio urbano. Independiente ABVD. Trabajó en un taller mecánico. Ex -fumador de unos 20 cigarrillos más una faria / día hasta hace 20 años. No bebedor.FRCV: HTA. Dislipemia. Hiperuricemia. Pericarditis aguda idiopática en  Julio 1998. Polimialgia Reumática en tratamiento corticoideo desde Junio 2017.

IQ: Hernia inguinal 2008. Hipertrofia benigna de próstata 2006. 

Tratamiento habitual: Blopress (Candesartán ) 8 mg: 1-0-0. Alapanzol 40 mg: 1-0-0, Metilprednisolona 4mg: 1-0-0, Ideos 1250 mg/400UI: 0-1-0. Simvastatina10 mg:0-0-1.

ENFERMEDAD ACTUAL: Varón de 78 años de edad que refiere presentar desde hace una semana tos seca y febrícula. En las últimas 48 horas presenta fiebre de 39 ºC junto con escalofríos , tiritona y sudoración. No se acompaña de clínica digestiva, ni miccional. No dolor torácico, sí astenia y fatigabilidad precoz. Con debilidad a nivel de cintura pelviana, que refiere como “en otras ocasiones”. La fiebre no responde a la toma de Paracetamol. Pasea por el campo. No tiene animales, no come carne de caza.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tª: 39,7ºC ; TA: 195/65 ; Sat. O2: 89% ; FC: 90 lpm.

COC. Eupnéico, bien perfundido, nutrido e Hidratado. Buen color de piel y mucosas. Pares craneales normales. Boca: lengua húmeda, faringe normal. LCS, No bocio, no IY, no adenopatías periféricas palpables, no rigidez de nuca, no signos meníngeos.Tórax: configuración normal, sonido claro a la percusión, MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos. Cor: Rítmico 90 lpm, tonos normales, no se auscultan soplos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso. Se palpa borde hepático a 3 cm del reborde costal decho, MH: 8 cm. No se palpa bazo. PPRB negativa. Peristaltismo intestinal presente. EEII: No edemas ni signos de TVP. No focalidad neurológica. Marcha normal. No lesiones cutáneas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

HEMOGRAMA: Leucocitos 14800/mm3 FN, Hb: 14,5 g/dl, VCM 85,8, Plaquetas 138000/mm3. VSG 68 mm. INR 1,57; Tasa de Protrombina 53%. Fibrinógeno 729.

BIOQUIMICA: Glucemia 92 Urea 58 Ácido úrico 9,55 Creatinina 1,4 mg/dl FG 49 ml/minGOT 311 GPT 318 Fosfatasa alcalina 235 GGT 225 LDH 2407 UI/l.Colesterol total 139 Triglicéridos 163,6 Calcio 9,4 Fósforo 3,77 Bilirrubina total 0,67 mg/dl.Sodio 132 Potasio 4,7 Cloro 93 mEq/l.Gasometría arterial: PH: 7,534 ; PO2: 49,7 PCO2 33 mmHg; Bicarbonato estándar: 29,1 mEq/l.Hb A1C: 6,1%.PCR 203,8; Procalcitonina 6,43.

Proteinograma: Proteinas totales 6,4 ; Albúmina 3,39 ; Alfa-1: 0,54; Alfa-2 : 0,84 ; Beta : 0,72 ; Gammaglobulinas : 0,91 g/dl. Leve perfil inflamatorio. IFN-TB: Negativo.

Sistemático de orina: sin alteraciones. Nitritos negativos. Sedimento urinario: 2-3 hematíes/campo; 2-3 leucocitos/campo. Bacteriuria moderada.

Rx Tórax 2P: Aumento del índice cardiotorácico. Ateroma y elongación aórtica. Parénquima pulmonar sin alteraciones groseras.

ECG: RS. Eje QRS: +90º ; Trazado normal.

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y morfología normales, de contorno liso y ecoestructura homogénea.

En segmento VI se identifica una lesión focal hiperecogénica de morfología redondeada de aproximadamente 14 mm, sugestiva como primera posibilidad de hemangioma. No visualizo otras LOES.

Vena porta permeable y de calibre normal, con flujo hepatópeto.

Vesícula biliar de pared fina, sin identificar lesiones endoluminales ni litiasis. Vía biliar no dilatada.

Páncreas y bazo de características ecográficas normales.

Ambos riñones son de tamaño, morfología y ecogenicidad normales, con buena diferenciación corticomedular y grosor de parénquima conservado. Vía excretora no dilatada.

Aorta abdominal de calibre normal.

Vejiga vacía, no valorable.

No se observa líquido libre intraperitoneal.

Hemocultivos x6 : Negativos.

Urinocultivo: Negativo.

Esputo: Cultivo habitual y Mycobacterias : negativos.

Serologías : Marcadores de Hepatitis B, C, A (IgM), E ,HIV, Lúes, CMV (Ig M), Mycoplasma pneumoniae, Brucella,Leishmania, Borrelia burgdorferi, Leptospira : Negativos. Coxiella burnetti FI IgG e IgM Negativos. FII IgG Negativos. IgM 1/64.

PCR CMV en sangre: Negativo.

Autoinmunidad: Ac antinucleares, anti DNA Nativo, anti Músculo liso, anti LKM, anti Mitocondriales, anti citoplasma neutrófilo y anti ENAS: negativos. CH50 , C3 y C4 : cifras normales.

Ecocardiograma: Conclusiones: Ventrículo izdo con hipertrofia concéntrica moderada, con fracción de eyección conservada. Disfunción diastólica tipo 1. Esclerosis aórtica sin disfunción valvular significativa. No se detectan imágenes sugestivas de endocarditis infecciosa ni complicaciones locales derivadas de una posible endocarditis. 

TAC Cuello-Tórax – Abdomen – Pelvis con contraste:

Cuello:

No se observan adenopatías laterocervicales ni en cadenas supraclaviculares.

No se observan masas faringolaríngeas.

Eje carotídeo permeable.Tiroides aumentado de tamaño, nodular, que sugiere bocio multinodular.

Adenopatía subcarinal de 1,2 cm, no se observan otras adenopatías hiliares, mediastínicas ni axilares.

Nódulo de 7 mm de atenuación en vidrio deslustrado en segmento apicoposterior de LSI. No se observan otros nódulos pulmonares.

Pequeño lipoma intramuscular en pared posterior costal izquierda.

En hígado segmento VI se observa un nódulo milimétrico (8 mm) de baja atenuación y contornos mal definidos que en principio sugiere quiste o hemangioma Esplenomegalia con un diámetro máximo del bazo en anteroposterior de 17,8 cm con varias lesiones de baja densidad periféricas compatibles con infartos.

Páncreas, suprarrenales y riñones sin alteraciones.

No se identifican adenopatías mesentéricas, retroperitoneales ni en cadenas ilíacas.

Ateromatosis del eje aortoilíaco.

Próstata heterogénea con zona de baja densidad que sugiere cambios post RTU. Vejiga poco repleccionada con dudoso engrosamiento en su cara posterior probablemente en relación con crecimiento prostático hacia suelo vesical.

EVOLUCIÓN: Al ingreso se instauró tratamiento antibiótico con Ceftriaxona y Azitromicina, (ésta última fue sustituída por Levofloxacino al cabo de 4 días por mala tolerancia). Tras 9 días, al recibir los resultados de las serologías se sustituyeron estos antibióticos por Doxiciclina.

El paciente continuó con fiebre vespertina, sudoración y astenia marcada. Al cabo de 10 días de ingreso comienza con ictericia cutáneo-mucosa.

El paciente fallece a los 17 días del ingreso.

Se solicita a sus familiares el estudio necrópsico que autorizan.

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